Reserveer hier uw vervoersopdracht


Hier kunt u online uw opdracht voor uw vervoersopdracht doorgeven. Na verzending van het formulier ontvangt u van ons binnen 24 uur een opdrachtbevestiging. Heeft u een spoedopdracht?
Bel dan op het bekende nummer: 0522 - 26 29 00.

Wij danken u op voorhand voor uw opdracht en het in ons gestelde vertrouwen.

Type aanvraag :
Vervoersvorm :
Retour/Enkel :
     
Contactgegevens    
Organisatie :
Polisnummer :
Contactpersoon :
Telefoonnummer :
E-mail :
Geboortedatum :
     
Ritgegevens    
Vertrekdatum :
Vertrekdatum :
Aankomstdatum :
Vertrekdatum :
Vertrekdatum :
Vertrektijd :
Vertrektijd :
Vertrektijd :
Vertrektijd :
Aankomst Tijd :
Vertrekadres : Straatnaam + huisnummer
Vertrekadres : Straatnaam + huisnummer
Vertrekadres : Straatnaam + huisnummer
Plaats :
Vertrekadres : Straatnaam + huisnummer
Plaats :
Plaats :
Plaats :
     
Luchthaven  
Vluchtnummer  
Tijd op luchthaven  
Bestemmings adres  
Bestemmings plaats  
     
Luchthaven  
Vertrektijd vlucht : uu:mm
Vluchtnummer :
Tijd op luchthaven : Tijd dat u op de luchthaven wil zijn
Plaats :
Vertrektijd vlucht : uu:mm
Vluchtnummer heen :
Tijd op luchthaven : Tijd dat u op de luchthaven wil zijn
Bestemmingsadres : Straatnaam + huisnummer
Plaats :
     
Bestemmingsadres : Straatnaam + huisnummer
Bestemmingsadres : Straatnaam + huisnummer
Plaats :
Luchthaven :
Plaats :
Retouradres : Straatnaam + huisnummer
Plaats :
Retourdatum :
Retourtijd : uu:mm
     
Datum terugkomst :
Vluchtnummer terug :
Geplande landingstijd :
Land van herkomst :
     
Aantal passagiers :
Aantal rolstoelen :
Aantal rolstoelen : Gelieve hier het aantal personen in te vullen dat zittend in een rolstoel vervoerd dient te worden.
Type auto :
     
Retour :
     
Retour :
Retouradres : Straatnaam + huisnummer
Plaats :
Retourdatum : dd-mm-jjjj
Retourtijd : uu:mm
     
Betalingswijze : Bij vervoer op rekening kunnen administratiekosten in rekening worden gebracht
  :  
Factuurgegevens :
Bedrijfsnaam :
Contactpersoon :
Adres : Straatnaam + huisnummer
Postcode :
Woonplaats :
  :  
Opmerkingen,
bijzondere wensen
:
Neem de tekens over :
' . "